SFO - Société Française d'Orchidophilie de Poitou-Charentes et Vendée
Bulletin d’adhésion
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BULLETIN D’ADHESION réservé aux nouveaux adhérents
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| ECRIRE EN CARACTERES D’IMPRIMERIE |
| - MEMBRE ACTIF, BIENFAITEUR, ABONNE
SIMPLE, JEUNE (moins de 25 ans) (1) M. Mme. Mlle. (1) ....................................................................................................... Prénom : .................................................................................................................. Adresse N° ................................. Rue.................................................................................................... ..................................................................................................................... Ville .......................................................................................... Code postal............................................. Renseignements facultatifs. Téléphone :...........................................Profession......................................................... Date de naissance (obligatoire pour les moins de 25 ans)...................................................................... - ANCIEN MEMBRE DE LA SFO OUI (1) NON (1) - MEMBRES ASSOCIES EVENTUELS M. Mme. Melle. (1) .................................................................. Prénom : ................................................................ Adresse : N° ................................................. Rue : ................................................................................................ Code postal : ................................. Ville : ..................................................................................................... |
| - ADHESION A UNE SFO
REGIONALE (Sans frais supplémentaires) Je désire adhérer à la SFO de POITOU-CHARENTES et VENDEE (1) Je désire adhérer à une autre SFO Régionale (1)................................................................................................. Je ne désire adhérer à aucune SFO Régionale (1) (1) Rayer les mentions inutiles |
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REGLEMENT
Espèces (1)
Chèque
à l’ordre de la SFO (1)................Montant ............................. Carte bleue : Visa ou Mastercard (1) Nom..............................Prénom................................................... N° de carte : I...I...I...I...I I...I...I...I...I I...I...I...I...I I...I...I...I...I Expire fin : I...I...I / I...I...I --------------------------------------------------------------------------------------Signature : |